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TUMORES
METASTASICOS
DE
COLUMNA
Tratamiento
|
Dr.
Aníbal José Sarotto - Médico.
Especialista
en Ortopedia y Traumatología.
Patología
Vertebral.
Buenos
Aires, ARGENTINA.
TUMORES
METASTASICOS
en
Columna - Tratamiento
Incruento
Quimio/RXT/Hormono/Inmuno/Corticoideo/Inmovilización.
Cruento
-
Vertebroplastia/Cirugía 1 o 2 vías liberación, estabilización
(Paliativo/Curativo), Resección Oncológica.
-
Dolor intratable, compromiso
neurológico (invasión/inestabilidad), T. Radio resistente.
CLINICA
|
-
Dolor / Inflamación
-
Lesión Neurológica (
medular, radicular / aguda o subaguda )
-
Fractura Patológica (
inestabilidad / compresión ósea /cifosis)
-
Estado General (
antecedentes ) |
|
TUMORES
METASTASICOS DE COLUMNA - Tratamiento
¿POR
QUE? Calidad de Vida
Dolor
(Fractura - Inestabilidad mecánica - Invasión tumoral) Alteraciones
Neurológicas
Metástasis
únicas
¿PARA
QUE? Modificar la calidad de vida
Aliviar
el Dolor (capacidad de Carga-Alinear-Estabilizar)
Restituir
el diámetro del conducto neural (liberar manguito- cifosis) ¿Curar?
(reducción de volumen T – Excéresis Completa)
¿CUÁNDO?
ASA apropiado (sociedad norteamericana de anestesiólogos) (S. Boriani A.
Gasbarrini. “Point of View”.Spine vol. 30, nº 19 pp 2227-2229, 2005).
Puntuación
de Tokuhashi
Urgencia
Neurológica
¿COMO?
Incruento
(radio-quimio-hormono-Inmunoterapia, Inmovilización) ---------
(
Vertebroplastias)---------
Cruento
(Paliativo descompresión y estabilización, ¿Curativo? u oncológico)
TUMORES
METASTASICOS - Columna
LOCALIZACION
|
Horizontal
Cuerpo
Pericanalar
Arco
posterior
Intraductal
|
Vertical
Cervical
> lordosis
Dorsal>Cifosis
(neuroagresiva) Lumbosacra > lordosis
|
TUMORES
METASTASICOS DE COLUMNA
CIRUGÍA
INDICACIONES GENERALE
-
Compromiso
neurológico (post RXT, invasión, cifosis, etc).
-
Dolor
intratable (inestabilidad , insuficiencia mecánica, invasión).
-
Inestabilidad
mecánica.
-
Tumores
radioresistentes (crecimiento no controlado).
-
Lesión
a riesgo (potencialmente neuro agresiva).
-
La lesión a RIESGO potencialmente
neuroagresiva es aquella que, se localiza longitudinalmente en tórax (relación
C/C-cifosis-vascularización), horizontalmente en la región pericanalar o
intracanalar (reg. 2 y 4 de Tomita), y las lesiones líticas.
Castagno
A. “Tumores vertebrales primitivos” Curso Oficial Bianual de la SAPCV.
1997/98. Louis R. Chirurgie du rachis: anatomie chirurgicale et voies d’abord.
Springer-verlag. Berlin. Heidelberg. New York. 1982
Tumores
Primitivos
|
-
Cuello
-
Tórax
-
Abdómen
-
Sangre |
|
Tiroides
Mama / Pulmón
Próstata / Riñón
Linfoma / Leucemia / Mieloma |
¿COMO?
Estrategia
Terapéutica
-
¿Cómo elegir el paciente? Weinstein;
Spine 96 / Biagini, Inter. Symposium of bone tumors of the spine. Bologna mayo
3-4, 1996/Tomita; Int. Orthop. 94, Spine2001/Puntuación o Escala de
Tokuhashi
-
Cirugía Paliativa, o Curativa.
-
¿Cómo elegir la vía de abordaje?
Localización de la lesión.
-
Tipos de abordajes.
Escala
de Tokuhashi
Ayuda
a determinar tipo de tratamiento y/o cirugía. Se basa en un
sistema de Puntuación dependiendo de diversos factores (evaluación
pronostica pre operatoria de metástasis en el raquis)
6
parámetros medidos de 0 a 2
-
ESTADO
GENERAL (BASADO EN EL ÍNDICE DE KARNOFSKY)
-
NÚMERO
DE METÁSTASIS RAQUÍDEAS
-
NÚMERO
DE METÁSTASIS ÓSEAS EXTRA RAQUÍDEAS
-
METÁSTASIS
VICERALES
-
TIPO
DE CÁNCER PRIMITIVO (modificado
de 0 a 5 – Tok. Junio 2004)
-
SIGNOS
NEUROLÓGICOS (LESIÓN MEDULAR)
Puntuación
menor de 5
TTO
INCRUENTO O ¿CIRUGÍA?
Puntuación
de 5 a 9
¿PALIATIVA/CURATIVA?
Gesto simple
Puntuación
mayor de 9
¿CURATIVA?
Gesto simple, o
combinado
TUMORES
METASTASICOS DE COLUMNA
TRATAMIENTO
|
INCRUENTO
|
CRUENTO
|
TRATAMIENTO
INCRUENTO
-
INMOVILIZACIÓN
(CORSET - COLLAR - HALO CHALECO).
-
CORTICOIDES
( alivia el dolor - combate el
edema>compresión neurológica).
-
HORMONOTERAPIA
Principalmente para el cancer
de Mama, prostata y tiroides Iodo 131.
-
INMUNOTERAPIA
asociada (J.
Nordin “Tto. Chir. Des Métastases Rachiciennes” Tumeurs Osseuses
de l’Apareil Locomoteur-Tomo 3, Htal Cochin. Paris. 1996.)
-
RADIOTERAPIA
(Antiálgica, favorece la
recalcificacion, y reduce la masa tumoral)
-
QUIMIOTERAPIA
(medic. habitual Endoxan, MTX,
Vincristina, Actinomicina D y los Bifosfonatos, que (-) la actividad
osteoclástica, se han observados benef. secundarios) (Paterson
AHG, Powles TJ, Kanis JA, et al: Double-blind controlled trial of oral
clodronate in patients with bone metastases from breast cancer. J Clin
Oncol 11:59–65, 1993. ).
-
Radioquimio?
Radiofármacos o radioisótopos,
como el estroncio 89 simil calcio Mts. oseas de mama, 10 veces más
predileccion por las metas. que el hueso sano, y dura 50 dás . (MEDICAL
ONCOLOGY: A COMPREHENSIVE REVIEW Metastatic Breast Cancer Mary K.
Crow, MD Edward Soo, MD Division of Medicine, M.D. Anderson Cancer
Center, Houston, Texas Frankie A. Holmes, MD, Department of Breast and
Gynecologic Medical Oncology, M.D. Anderson Cancer Center, Houston,
Texas.
|
Vertebroplastia
Doble
objetivo, Disminuir el Dolor (90 %), y Consolida la vertebra (carga).
Indicaciones:
(ppal// lesión lítica).
-
Dolor
post RXT (lugar preponderante X contraindic de nueva RXT y CX).
-
MTS
dolorosa intratable.
-
Formas
neurológicas. Cuando la sintomatología neurológica está asociada a
una epiduritis, que requiere tto urgente, en este caso siempre asociada a QX
o CX
J.
Chiras Htal. Pitié-Salpêtrière“Vertébroplasties acryliques, Technique,
complications, indications, résultats”.
Cahiers
d’enseignement de la SOFCOT. Nº 75. pág 15-22. 2000
La
ruptura del muro posterior no es una contraindicación.
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
Cirugía
reglada racional, no rescate a última hora por paraplejía. No modifica el
tiempo pronóstico, pero mejoran la calidad de vida. Solo en los ttos.
radicales, Excepcionales (tiroides) cambia pronóstico.
Elección
de las Vías de Abordaje
|
Horizontal
Cuerpo
Pericanalar
Arco
posterior
Intraductal
|
Vertical
Cervical
Dorsal
Lumbosacra
|
Vías
de Abordaje
-
Dependerá
de la localización de la lesión. Para ello nos podemos apoyar en la
estadificación de Tomita o en la de la WBB (para evaluar el tipo de
resección y cantidad de injerto óseo estruct.).
-
Básicamente
será una vía anterior cuando la localización sea intracorporal, o que
compromete un cuerpo y el siguiente pudiendo ser resecada en su totalidad
(corporectomía o Corp. ampliada).
-
La
vía posterolateral es de elección en la afección de las zonas
adyacentes al pedículo.
-
La
posterior en las del arco posterior, en las intraductales, y en las
metástasis múltiples con compromiso neurológico y baja expectativa de
vida para liberación y estabilización precaria.
Vía
anterior
-
Cervicotomía
anterolateral para las lesiones de C2 a C6 (pruebas vasculares y eje
aero-digestivo), Toracotomía Izquierda de T3 a T11 (Adamkiewicz), Toracofreno
T12 L1, Lumbotomía extraperiotoneal de L2 aS1.
-
Cervicoesternotomía
para las localizaciones C7 a T3; sacro ppalmente S1 y S2 la Vía
mediana infraumbilical transPer., o la Pararrectal derecha o
izquierda extraPer. (con ciruj. Gral. por plexo venoso preS. y o por la
adherencia del recto) asociada a vía posterior.
Vía
Posterior
(siempre
de elección en pacientes con baja expectativa de vida,
compresión de duramadre a predominio posterior, en S3 a distal
vía medial en estrella o en hemi-estrella a der. o Izq.),
y Postero-lateral (Costotransversectomía)
Doble
vía (invasión del
cuerpo extendida a pedículos, sacro alto, etc.)
(“Techniques
Chirurgicales- Orthopédie-Traumatologie” Elselvier SAS. 2002)
(R. Sarachaga, et all, “Enfermedad metastásica de la columna
vertebral: tratamiento quirúrgico (tercera parte)” Rev AAOT,
Vol. 58 Nº 1 pag 25-33. 1993)
-
Vías Mínimamente Invasivas
-
Toracoscópicas
-
Laparoscópicas
Simplemente
hacer mención a ellas, pues varios equipos alrededor del mundo
están utilizando éstas técnicas para el tto. por vía anterior
en ciertos pacientes, instrumentándolos también por esta vía.
(P.
Mangione. “Traitement des métastases thoraciques par
thoracoscopie. Technique et résultats” Cahiers d’enseignement
de la SOFCOT. Nº 75.pág 80-87. 2000.)
(Golaskan
Z, et all. Thoracic vertebrectomy for metastatic spinal tumors. J.
Neurosurg. 1998; 89: 599-609.)
(Rosenthal
D., et all. Anrterior descompression and stabilisation using a
microsurgical endoscopic technique for metastatic tumors of the
thoracic spine. J. Neurosurg. 1996; 84: 565-572)
|
|
Vía
Transoral para abordar C1 y C2. |
|
|
 |
Vía
retro-esternocleidomastoidea, permite acceder a la masa lateral del Atlas. |
 |
Vía Pre-esternocleidomastoidea,
desinsertando los Escalenos y reclinando el M. largo del cuello permite
acceder a las apófisis transversas. |
 |
Abordaje anterolateral
retropleural, con resección costal. |
 |
Vía mediana infraumbilical
Transperitoneal. |
 |
Lumbotomía extraperitoneal |
 |
Posición
del paciente |
 |
Corte transversal del tronco
a nivel L3, se observan los dos abordajes previos. |
 |
Vía posterior en estrella. |
 |
A
control Arterial
B
ligadura arterial y de la raíz doble vía
C
resección intratumoral |
|
|
 |
En
B interesa pedículos (lumbar) la elección es doble vía |
 |
Laminectomía. |
 |
Costo-trasnversectomia
bilateral con resección de pedículos. |
 |
Abordaje mediano posterior
con valvas para resecar la vértebra desde atrás con sierra de Gigli. |
Tratamiento
de las metástasis
PASOS
-
Resección tumoral, tipos de Escisión
-
Liberación
-
Estabilización
Técnicas
de reconstrucción
Los
segmentos óseos detruidos pueden ser reemplazados por
-
Mallas
metálicas rellenas de hueso autólogo y/o heterólogo.
-
Hueso
autólogo o de banco, estructural y osteosíntesis
-
Cemento
acrílico y osteosíntesis
Recontrucción
:
Cemento
/ Prótesis
Vertebrectomía
y reconstrucción con injerto óseo o cemento
TUMORES
METASTASICOS en Columna - Tratamiento.
Incruento
Quimio/RXT/Hormono/Inmuno/
Corticoideo/Inmovilización.
Cruento
Vertebroplastia/Cirugía
1 o 2 vías liberación, estabilización (Paliativo/Curativo),
Resección Oncológica.
Dolor
intratable, compromiso neurológico (invasión/inestabilidad), T.
Radio resistente.
G.J.
55a. masculino,prof. educación física C.M.N. Dorsalgia en
estudio , se interna con estado neurológico Frankel D MielomaM.
A.
H. 65a. Femenino. Dorsalgia. MTS Ca de mama, mal estado general,
dolor intenso, escala de Tokuhashi 4
Metástasis
de Ca. Mama
G.M.:
46 años, fem., aplastamiento vertebral (9/96), dolor ++, TAC
(10/96) Internación de Urgencia por Paraparesia (12-96)- Frankel
C – E2 Brice Cirugía 12-96---Control 7-97- Abordaje Anterior
Injerto / Estructural autólogo
S.
M. femenino 35 años. Dolor lumbar, Frankel C (compromiso
esfinteriano) en tto. con quiropraxia. F.Al. Elevada, VSG elevada,
Ca 29/9 +. Tokuhashi 6. Liberación y estabilización posterior.
Postop. Frankel E, tto. con RXT, QmT, pamidronato EV. Buena evol.
a 2 años
A.
B. Masculino 70 años. Dolor lumbar y tumefacción dorsolumbar.
Primario desconocido. Frankel C (incontinencia esfinteriana).
Corticoterapia, liberación posterior y estabilización. Postop
Frankel D. empeoramiento de la sintomatología neurológica a los
6 meses. Fallece un año postop
TUMORES
METASTASICOS DE COLUMNA
Inconvenientes
de la terapéutica: el riesgo hemorrágico
-
de riñón
-
de tiroides
-
de hepatocarcinoma
Seguimiento
En
el seguimiento es más difícil apreciar la evolución de las MTS
óseas, que de las otras localizaciones tratadas. La intensidad de
la reacción ósea no está en relación con la masa tumoral, sino
con los comportamientos biológicos de las células malignas. (Th
Marnay Actual. Chir Vert 2eme Série. Purdey, 1996.)
Criterios
de seguimiento
*
Subjetivos Dolor óseo
*
Objetivos -Radiológicos (Rx, RMN, TAC), -Centellográficos,
-Biológicos (marcadores, F.al., etc)
Resultados
del tratamiento quirúrgico de las Metástasis
El
análisis del resultado debe tomar en cuenta :
Duración
media de vida
| 12 meses luego de
una fractura en distintos huesos
Los más favorables : mama,
riñón, tiroides, próstata enf. hematológicas
Los más desfavorables : cáncer
bronco-pulmonar, ORL, melanomas |
 |
El
tratamiento de las metástasis óseas es esencialmente
multidisciplinario
TUMORES
METASTASICOS DE COLUMNA
Conclusiones
-
El
cuadro neurológico en las MTS vertebrales es producto de al
menos 3 factores: masa tumoral, insuficiencia mecánica y
alteración vascular.
-
El
riesgo neurologico potencial está aumentado en las lesiones
líticas, torácicas y cuya distribución horizontal
evoluciona hacia la infiltracion neoplasica.
-
La
RTX tiene su indicación ideal en las lesiones sin riesgo
neurologico inminente y sin insuficiencia mecanica.
-
La
cirugía encuentra su mejor lugar en las MTS con cuadro
neurologico en curso o riesgo inminente, insuficiencia
mecanica y lesiones radio resistentes.
(Fiore,
Lambre, Castagno. “Las MTS vert: evaluación de 216 casos
operados” rev. AAOT. Vol. 63, Nº 2, págs. 158-175.1997) (Th
Marnay Actual. Chir Vert 2eme Série. Purdey, 1996.)
-
Nordin
J. “Tto. Chir. Des Métastases Rachiciennes” Tumeurs
Osseuses de l’Apareil Locomoteur-Tomo 3, Htal Cochin. Paris.
1996.
-
Fiore,
Lambre, Castagno. “Las MTS vert: evaluación de 216 casos
operados” rev. AAOT. Vol. 63, Nº 2, págs.
158-175.1997.
-
Marnay
Th., Actual. Chir Vert 2eme Série. Purdey, 1996.
-
Sarachaga
R., et all, “Enfermedad metastásica de la columna
vertebral: tratamiento quirúrgico (tercera parte)” Rev
AAOT, Vol. 58 Nº 1 pag 25-33. 1993.
-
“Techniques
Chirurgicales- Orthopédie-Traumatologie” Elselvier SAS.
2002.
-
Paterson
AHG, Powles TJ, Kanis JA, et al: Double-blind controlled trial
of oral clodronate in patients with bone metastases from
breast cancer. J Clin Oncol 11:59–65, 1993.
-
MEDICAL
ONCOLOGY: A COMPREHENSIVE REVIEW Metastatic Breast Cancer Mary
K. Crow, MD Edward Soo, MD Division of Medicine, M.D. Anderson
Cancer Center, Houston, Texas Frankie A. Holmes, MD,
Department of Breast and Gynecologic Medical Oncology, M.D.
Anderson Cancer Center, Houston, Texas. 2003.
-
Weinstein;
Spine 96 / Biagini, Inter. Symposium of bone tumors of the
spine. Bologna mayo 3-4, 1996/Tomita; Int. Orthop. 94,
Spine2001.
-
Boriani
S., A. Gasbarrini. “Point of View”.Spine vol. 30, nº 19
pp 2227-2229. 2005.
-
Castagno
A. “Tumores vertebrales primitivos” Curso Oficial Bianual
de la SAPCV. 1997/98.
-
Louis
R. Chirurgie du rachis: anatomie chirurgicale et voies d’abord.
Springer-verlag. Berlin. Heidelberg. New York. 1982.
-
Golaskan
Z, et all. Thoracic vertebrectomy for metastatic spinal
tumors. J. Neurosurg; 89: 599-609. 1998.
-
Rosenthal
D., et all. Anrterior descompression and stabilisation using a
microsurgical endoscopic technique for metastatic tumors of
the thoracic spine. J. Neurosurg; 84: 565-572 . 1996.
-
Mangione
P., “Traitement des métastases thoraciques par
thoracoscopie. Technique et résultats” Cahiers d’enseignement
de la SOFCOT. Nº 75.pág 80-87. 2000.
-
Chiras
J., “Vertébroplasties acryliques, Technique, complications,
indications, résultats”.Cahiers d’enseignement de la
SOFCOT. Nº 75. pág. 15-22. 2000.
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