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Cabeza
atornillada supraacetabular |
Cotilo
protésico |
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Radiografía
pre y post operatoria |
Control
alejado |
17
años de evolución clínica y radiólógicamente muy bien
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Paciente
en el preoperatorio, cicatriz de la osteotomía, zapato ortopédico con 7
cms. de realce. |
Paciente
con reemplazo total, descenso, con igualdad de longitud de miembros
inferiores. |
Si
bien nuestra experiencia abarca 35 años, hemos seleccionado para esta
presentación, las revisiones de 86 prótesis totales de cadera
fallidas asociadas a pérdidas de capital óseo. En
pacientes adultos, activos nos hemos decidido en favor de las cirugías reconstructivas
biológicas es decir con aloinjertos de nuestro banco de huesos,
asociados a prótesis tipo Standard. En casos de avanzada edad y
seleccionados, optamos por el uso de megaprótesis. El seguimiento
mínimo ha sido de 1 año, el máximo de 14.
Nuestra
experiencia fue presentada en el Congreso de Banco de Huesos en
Polonia, 1988 y asimismo en
Italia, en el congreso de diciembre de 2001.
Ejemplo
de casos de nuestra serie tratados por megaprótesis aloinjertos
estructurales y/o molidos compactados
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La
clasificación del canal femoral de door ha sido útil para la selección
de la prótesis. |
MEGAPROTESIS
EN RECONSTRUCCIONES DE NECESIDAD
En
deficiencias óseas graves: Tumoral, protésica.
Defectos
femorales Endo-Klinik 3 y 4
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Pre
operatorio ( TCG).
Paciente
de 23 años |
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Prótesis:
De fijación distal cementada |
Rx
a 21 años de evolución |
Paciente a 21 años de muy buena evolución
RECONSTRUCCIONES
BIOLÓGICAS
Prótesis
standard + injerto
-
Autoinjerto en los casos simples o de mediana severidad.
-
Aloinjerto (morcelizado y/o estructural) para los casos severos y graves.
Revisión
difícil en un paciente de 37 años inmuno deprimido con antecedente de
fractura de cuello de fémur
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1º)
osteosíntesis fallida
2º)
RTC Cementada
Aflojamiento
al año
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3º)
revisión “híbrida” con aloinjerto morcelizado acetabular y femoral |
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A) paciente con
artrosplastía fallida (no cementada con cabeza de cerámica ) a 12
años severos debris y osteolisis.
B) Y C) REVISION CON
INJERTOS MOLIDOS COMPACTADOS SLOOFF – LING MAS PROTESIS CHARNLEY
DE REVISIÓN CEMENTADA.
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Le
damos mucha importancia a la presencia o no de discontinuidad
pelviana y/o ilíaca pues es más frecuente de lo pensado. La
radiografía con la prótesis no permite ver la discontinuidad sólo
en el intra operatorio se diagnóstica y requiere de una osteosíntesis
para asegurar el éxito de la
revisión.
Osteosíntesis
en discontinuidades
a)
Anillo endo model
b)
PLACA DE RECONSTRUCION ILIACA CON INJERTOS
c)
INJERTOS MAS ANILLO DE KERBOULL
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DISCONTINUIDAD
ILIACA PREOPERATORIA CONFIRMADA EN LA CIRUGIA |
ALO
INJERTO ESTRUCTURAL CON ANILLO DE KERBOULL |
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Paciente
sexo femenino 41 años, a 13 años del reemplazo total con ruptura
del cotilo. Se observa |
aloinjerto
estructural + morcelizado, malla atornillada tallo Charnley cement.
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Muy
buen resultado a 4 años Revisión prevista, cadera derecha |
Lesiones
femorales severas
RECONSTRUCCION
BIOLOGICA
Reconstrucción
biológica
Aloinjerto
femoral masiva
Aloinjerto
morcelizado impactado
Megaprótesis
Prótesis
de fijación distal
Prótesis
de resección
En
deficiencias femorales Endo Klinik 4 hemos hecho reconstrucciones
biológicas con aloinjertos femoral masivo
(estructural o aloinjerto
y molido compactado).
Las
mega-prótesis las usamos en situaciones de necesidad.Obsérvese en la
radiografía paciente de 60 años edad activa con su tercera prótesis fallida defecto
Endo Klinik 4.
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Femenino
de 62 años. 2a revisión. Estadío IV Endo Klinik
aloinjerto
femoral masivo proximal
+
alloinjerto molido impactado
Tallo
Charnley de revisión cementado
Muy
buen resultado a 7 años |
A)
PLANIFICACION, IMAGEN B) RADIGRAFIA DE CONTROL CON MUY BUENA
EVOLUCIÓN 5 AÑOS
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Fem. de 78 años - 2a
revisión Estadío IV Endo Klinik (fractura asociada de femur proximal) |
Ejemplo de mega-prótesis
híbrida invertida |
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Acetábulo:
aloinjerto cementado
Fémur:
tallo no cementado modular de fijación distal (MP Lubinus) |
Defecto
Endo Klinik 4 con revisión femoral no cementada modular ( en Lubinus)
Masc.
de 48 años. Dolor. Marcha imposible. Acortamiento de 8 cm. 2a
revisión resorción de 8 cm de cortical medial. No acepta hueso de
banco
1º
Decúbito ventral : Toma de injerto ilíaco tricortical
2º
Decúbito dorsal: abordaje externo. Cúpula fija a los injertos
proximales viables. Autoinjerto ilíaco rellenando el defecto femoral
medial - esponjoso compactado en fémur distal: tallo Charnley de revisión.
Recuperación
de los 8 cm de acortamiento
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Utilizamos el
Intensificador de imágenes para controlar los aloinjertos y
el tallo hacia distal
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Tallo
largo
Fijación
distal
Aloinjerto
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Fractura
Periprotésica
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Aloinjerto |
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Preoperatorio
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Seguimiento |
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Fractura periprotésica
recidivada |
Tallo
largo rectilíneo cementado Buen resultado a 5 años |
REVISION
DE LUXACIONES
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Hombre de 48 años
Ingresa por luxación inveterada (6 meses) Antecedente RTC por
fractura de cuello de F. (cúpula AML atornillada, tallo tipo Charnley) |
Radiografía
de perfil
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Rx preop:
Aflojamiento aislado del tallo Pérdida de subtancia proximal
severa. Buena fijación acetabular cúpula vertical |
Cirug: Se
evita retirar la cúpula metálica Perforaciones por los
orificios de tornillos Inserto acetabular polietileno de 28
mm /cementado más horizontal |
Fémur:
aloinjerto molido impactado (SLOOFF-LING) tallo Charnley cementado
Horizontalización
del inserto de polietileno cementado dentro del metal-back y
orificios de los tornillos
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1
año de follow-up |
Ortesis
post-operatoria limitando la flexión a 70 grados
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1
año post- luxación |
Muy
buen resultado a 1 año |
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Fem. de 79 años
prótesis híbrida subluxada con osteolisis a 12 años |
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Fragmento
de metal back
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Consulta
por luxación recidivante que ha tenido una revisión en
otro centro con recambio del inserto por 1 polietileno de 22 mm
cement, y cabeza modular de 22. Fracaso: 3 luxaciones |
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Explantación |
Osteotomía
extendida del GT: Nuestro abordaje preferido
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Cúpula
cementada dentro del metal back Exéresis |
Estado
del métal backdespués de la extracción |
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Extracción
de los tornillos |
Instrumental
para extracción de cúpulas metálicas fijas, evitando perder capital
óseo.
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Cotilo
tallo modular no cementado de fijación distal
Alambrado
Osteotomía extendida del GT |
Refijación
de la osteotomía del GT
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Separación
creada por el descenso femoral |
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Prótesis
híbrida inversa Radio de control Cúpula cementada, tallo no
cementado Muy buen resultado |
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Revisión
por doble abordaje abdominal retroperitoneal, lateral por trocanterotomía
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El uréter y los
vasos ilíacos están desplazados
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2º Abordaje por
trocanterotomía |
1º Abordaje
abdominal retroperitoneal
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Disección
y reparo de elementos nobles
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El
abordaje obtenido por la vía retroperitoneal extracción de
la cúpula |
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Por la misma vía,
visualización de la cabeza femoral . |
Ablación de cúpula
y cemento
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Abordaje
externo por osteotomía extendida del trocanter mayor |
visualización de la
cabeza femoral . Ablación
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Colocación
de un espaciador artesanal en cemento sobre un tallo Charnley de
revisión en preparación de
un
segundo tiempo
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Complicaciones
Incidencia: 14% de las revisiones
Aflojamiento
Reabsorción
de los injertos
Infección
Luxación
Fractura
periprotésica
Otras
Resultados
Buenos
76%: Prótesis estable . Buena función. Paciente satisfecho
Regulares
18%: Fractura, resorción de injerto, luxación. Posible reintervención
Malos
6% infección luxación inveterada Paciente descontento No retoma su
vida habitual.
Conclusiones
La
programación, abordaje quirúrgico y elección de la prótesis
son fundamentales.
El
paciente informado con su consentimiento, dada la complejidad de
esta cirugía.
Las
reconstrucciones biológicas: empleo de aloinjertos, asociados
a las prótesis de tipo standard, aconsejables para los pacientes jóvenes
y activos. Excepcionalmente, autoinjertos.
Las
megaprótesis en los pacientes añosos, poco activos y/o en
caso de necesidad.
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